Autor pracuje v Transparency International Slovensko
BRATISLAVA. Pomohli sme časti onkologických pacientov, pochválili sa médiá oprávnene vlani v auguste.
Séria príspevkov o prípade 61-ročného Juraja Polláka zo Šenkvíc, ktorý trpí chronickou poruchou krvotvorby, viedla k tomu, že zdravotná poisťovňa a výrobca lieku zmenili stanovisko a pacienti sa dostanú k jedinému dostupnému lieku, ktorý spomaľuje chorobný rast sleziny.
Všeobecná zdravotná poisťovňa prvých deväť mesiacov roka liek jakavi nepreplácala, kým súkromná Dôvera áno. Šanca na prežite tak závisela aj od toho, kde bol pacient poistený.
Rýchla dohoda poisťovne s výrobcom lieku po medializácii prípadu zrejme zachránila život aj ďalšiemu 70-ročnému pacientovi z Bratislavy, ktorý v lete opakovane žiadal o rovnakú liečbu, no poisťovňa mu ju bez vysvetlenia zamietla.
„Keby sa k lieku včas nedostal, bol by už dnes mŕtvy,“ hovorí Katarína Fedorová zo Združenia pacientov s hematologickými malignitami.
Mimo vzorca života
Pacientske organizácie, lekári, poisťovne, farmaceutické firmy aj ministerstvo zdravotníctva však vedia, že situácie, keď pacienti s rovnakou diagnózou nemusia mať rovnaký prístup k liečbe, sa u nás opakujú.
Návrhy Transparency
- vyšší strop pre inovatívne lieky pri kategorizácii, odtajniť ich ceny a naviazať ich na najnižšie ceny v Európe (podobne ako pri kategorizovaných liekoch),
- legislatívne stanoviť možnosti, ako sa má výrobca podieľať sa na vynaložených nákladoch na lieky medzi takéto modely patrí napríklad risk sharing (deľba rizika), pri ktorom sa výrobca liekov podieľa na nákladoch za liečbu v závislosti od jej výsledkov. V zahraničí sa využívajú rôzne formy dohôd s výrobcami, keď na seba výrobcovia, ak liečba neprináša predpokladaný efekt, preberajú určité riziko.
- štát by mal dáta o výnimkách detailne analyzovať a vyhodnocovať ich efektivitu, aby bolo jasné, koľko úžitku a za akú cenu nové lieky naozaj priniesli,
- s poisťovňami by mal stanoviť a zverejniť aj presné kritériá rozhodovacieho procesu, poisťovne by o ňom mali otvorene informovať,
- na rozhodnutia by mala byť lehota, obsahovať by mali odôvodnenie a malo by sa proti nim dať odvolať,
- VšZP upozorňuje aj na to, že dôležitá je aj osveta, aby sa znížil dopyt a nároky na úhradu liečby, ktorá sa „z pohľadu verejn
Spôsobuje to systém, akým sa na Slovensku rozhoduje o predpisovaní drahých, často inovatívnych liekov, na ktoré sú odkázaní najmä pacienti s onkologickými, imunitnými alebo zriedkavými ochoreniami.
Lieky sú zväčša veľmi drahé a nedostanú sa medzi kategorizované medikamenty, ktoré sa automaticky preplácajú z verejného poistenia.
V roku 2012 poisťovne preplatili lieky mimo kategorizácie za 16,5 milióna eur, o tri roky neskôr už za 31,6 milióna.
Cenový strop pre kategorizované lieky (najviac 24- až 35-násobok priemernej mzdy v národnom hospodárstve) stanovil zákon v roku 2011 za ministra zdravotníctva Ivana Uhliarika z KDH.
V tomto roku ide o 30 030 eur a to znamená, že ak majú liek preplácať poisťovne, jeho hodnota QALY (Quality-Adjusted Life Year – teda posúdenie nákladov na získanie jedného kvalitného roka života pacienta) nesmie presiahnuť túto sumu.
Tento „vzorec života“ zohľadňuje prínos pre zdravie pacienta a cenu nového lieku oproti doterajšej liečbe.
Väčšina odborníkov sa zhoduje, že vzhľadom na obmedzené zdroje v zdravotníctve ide o správny princíp, ktorý zaručuje, aby z každého použitého eura mal prínos čo najväčší počet ľudí.
Pre drahé onkologické či inovatívne lieky je však strop často prinízky. Napríklad z 12 nových hematoonkologických liekov, ktoré boli od roku 2012 u nás zaregistrované, sa medzi kategorizované dostali iba dva.
Kto hlasnejšie kričí
Keďže inovatívne lieky pre mnohých pacientov znamenajú jedinú možnosť, ako zlepšiť ich zdravotný stav, legislatíva poisťovniam umožňuje na žiadosť lekára výnimočne preplatiť aj nekategorizované lieky.
„Poisťovňa môže úhradu odsúhlasiť, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou možnosťou,“ hovorí stručne o výnimkách zákon.
„Lieky niekedy nedostávajú tí, ktorí ich najviac potrebujú, ale tí, ktorí dokážu najhlasnejšie kričať,“ upozorňuje preto Fedorová.
Suma za nové lieky na výnimky sa blíži k štyrom percentám nákladov na všetky lieky hradené z verejného poistenia. Za tri roky sa takmer zdvojnásobil aj počet žiadostí o výnimky. V roku 2012 ich poisťovne dostali 4040, vlani 7621.
Poisťovne upozorňujú, že náklady na lieky, aj tie na výnimky, budú ďalej rásť.
„A to najmä vo vzťahu k demografickému vývoju, novým diagnostickým metódam a čoraz nákladnejším inovatívnym liekom,“ napísala Alena Michalicová z VšZP.
Poisťovňa mu zamietla žiadosť o liek, s výrobcom sa háda o cene Čítajte Tlak na poisťovne
Poisťovne sú tak okrem tlaku lekárov, pacientov a vo vyhrotených prípadoch aj médií vystavené aj lobingu farmaceutických firiem, ktoré chcú k pacientom dostať najmodernejšie produkty.
V niektorých prípadoch sa o kategorizáciu lieku ani nepokúšajú a cielia rovno na výnimky. Nemusia tak splniť zložité podmienky kategorizačného procesu a ani naviazať cenu liekov na zahraničie. Kategorizované lieky u nás nemôžu stáť viac, ako je priemer troch najnižších cien v krajinách Európskej únie.
Ľudia z poisťovní priznávajú, že zástupcovia niektorých farmaceutických firiem za nimi chodia s ponukami inovatívnych liekov.
Výrobcovia či distribútori liekov sa snažia presadiť aj cez lekárov, ktorí jediní môžu poisťovne oficiálne o výnimku na liek žiadať.
Mnohé inovatívne lieky pritom podľa expertov z poisťovní nemajú dostatočne preukázanú účinnosť alebo dokážu život predĺžiť často za veľmi vysokú cenu len o dva, tri mesiace. Ak by ich poisťovne preplácali každému pacientovi, peniaze by rýchlo začali chýbať inde.
Štát by sa preto nemal zbavovať zodpovednosti za rozhodnutie, či uhradí aj liek, ktorý pacientovi pomôže len veľmi obmedzene, alebo radšej zaplatí tri sestry, ktoré pomôžu oveľa väčšiemu počtu ľudí.
Rozhoduje aj cena
Ministerstvo zdravotníctva odmietlo Transparency odpovedať na otázku, či má štatistiky o liekoch na výnimky a či vyhodnocuje efektivitu vynaložených peňazí.
Z odpovedí poisťovní je zrejmé, že proces, akým ?schvaľujú výnimky, nemá presné pravidlá a každá sa rozhoduje po svojom. Všetky spája to, že rozhodujú neverejne, nemajú záväznú lehotu, a ak žiadosť bez udania dôvodu zamietnu, nedá sa proti tomu odvolať. Zväčša rozhodujú do 30 dní, no býva to aj dlhšie a niekedy pacient zomrie skôr, ako rozhodnutie padne.
Z vecného hľadiska sa prehodnocovanie žiadostí dá zhrnúť do niekoľkých bodov: či už pacient vyčerpal všetky terapeutické možnosti s využitím kategorizovaných liekov, či je zámer lekára použiť inovatívny liek v súlade s uvádzanými vlastnosťami lieku, či pacient spĺňa rovnaké medicínske kritériá ako pacienti, na ktorých bol liek testovaný a tiež cena a zľava, ktorú je distribútor ochotný poskytnúť.
Práve cena často rozhoduje o tom, či poisťovňa hradenie lieku napokon schváli. Porovnať, koľko za inovatívne lieky poisťovne platia, nedokážeme, keďže ceny výnimiek nám poskytol iba Union. Za liek jakavi sa tam vlani pohybovali ročné náklady na jedného poistenca od 13- po 42-tisíc eur podľa množstva účinnej látky.
Poisťovňa schválila liek jakavi, zachráni pacientom život Čítajte Rizikový prístup
Viacerí odborníci tvrdia, že ceny za inovatívne lieky sa niekedy výrazne líšia aj preto, že poisťovne majú rôzne vyjednávacie stratégie. Najväčšia poisťovňa, štátna VšZP, sa podľa nich niekedy dohodne s distribútorom lieku na vopred stanovenom počte pacientov, ktorým liek v danom roku preplatí.
Môže tak získať akúsi množstvovú zľavu, hrozí však aj nadužívanie výnimiek v prípadoch, keď existujú aj iné možnosti. Ak je ročný limit napríklad desať pacientov, objavuje sa aj etická otázka, či bude mať rovnakú šancu aj prípadný jedenásty.
VšZP stretnutie k výnimkám odmietla, iba stručne opísala svoj postup. „Každú žiadosť posudzujeme individuálne, v súlade so súhrnom charakteristických vlastností lieku Európskej liekovej agentúry schválenom pri jeho registrácii.
Berú sa do úvahy aspekty účinnosti a bezpečnosti na základe medicíny založenej na dôkazoch. K procesu stanovenia podmienok úhrady sú prizvaní hlavní odborníci ministerstva zdravotníctva a odborníci z praxe v danej oblasti.“
9 z 10 výnimiek udelí VšZP
Aj po zohľadnení veľkosti poisťovní je jasné, že na VšZP sa lekári so žiadosťami o výnimky obracajú podstatne častejšie. V štátnej poisťovni majú aj väčšiu šancu, že žiadosť schváli.
Od roku 2011 v priemere zamietla iba 11,8 percenta žiadostí o výnimku (v roku 2015 už len 9,7 percenta), Dôvera a Union priemerne zamietajú asi 14 percent žiadostí.
Až takmer 90 percent všetkých výnimiek vlani udelila VšZP, hoci jej podiel na trhu je iba 63 percent. Podiel výnimiek od Dôvery a Unionu je zas podstatne nižší, ako je ich podiel na trhu.
Jedným z vysvetlení môže byť, že pacienti VšZP sa dostanú k drahej liečbe jednoduchšie, iným, že VšZP výnimky nadužíva a prepláca drahé lieky aj tam, kde existujú efektívnejšie možnosti.
Nesúlad môže čiastočne vysvetľovať aj to, že menšie súkromné poisťovne majú zdravších poistencov ako VšZP a ich pacienti nepotrebujú nové lieky (či lieky na zriedkavé ochorenia) tak často.
Kým však štát nebude podrobne vyhodnocovať efektivitu schvaľovaných výnimiek, pravda sa nedá zistiť.
Ďalšou slabinou dát je, že porovnávajú iba žiadosti, ktoré poisťovne dostali. Mnoho žiadostí o výnimky lekári ani nepošlú, keďže o tejto možnosti nemajú dosť informácií alebo vedia, že pri dnešnom systéme by neuspeli.
Chcú do veci vidieť
Pacientske združenia sa vlani obrátili na vtedajšieho ministra zdravotníctva Viliama Čisláka zo Smeru s výzvou, aby sa o udeľovaní výnimiek rozhodovalo prehľadne „podľa známych a všeobecne platných pravidiel“.
Asociácia inovatívneho farmaceutického priemyslu zas požaduje „efektívnejší a najmä rovnocenný prístup k inovatívnym liekom pre všetkých pacientov, ako aj vyššiu transparentnosť a predvídateľnosť procesu“.
Zmenu zákonov chcú aj poisťovne. „Trend zvyšovania tlaku na poisťovne na úhradu liekov v rámci výnimiek považujeme za dlhodobo neudržateľný. Takýto spôsob je netransparentný a navyše prenáša zodpovednosť za neriešené systémové opatrenia na poisťovne bez zodpovedajúceho finančného krytia,“ napísala Monika Lainczová z Dôvery.
Jediným, kto o téme zatiaľ mlčal, bolo ministerstvo zdravotníctva ešte pod bývalým vedením. Neodpovedalo ani na otázku Transparency, či uvažuje o prepracovanejšom a otvorenejšom schvaľovaní liekov na výnimky.
Dostupnosť inovatívnych liekov pre ich vysokú cenu nie je len problémom Slovenska. Vyvážený a spravodlivý prístup hľadajú aj mnohé ďalšie štáty.
S poisťovňou bojoval o liek, zomrieť mohol každý deň
BRATISLAVA. Zväčšovala sa mu slezina a liek, ktorý by jej rast zastavil, mu Všeobecná zdravotná poisťovňa odmietla dať. Nebol hradený z verejného zdravotného poistenia.
Bývalý učiteľ Július Pollák zo Šenkvíc trpí ochorením kostnej drene. Minulý rok mu niekoľko mesiacov hrozila smrť. Rastúca slezina mu mohla kedykoľvek prasknúť a on by ihneď zomrel.
Po viacerých odmietnutiach žiadostí o liek a sérii článkov v denníku SME mu poisťovňa vlani v druhej polovici septembra liek jakavi schválila. „Sme prešťastní,“ hovorila jeho dcéra Viera.
Krátkodobé úspechy
Zvyčajne mi cesta z bytu na autobus trvala päť minút, hovoril vlani v polovici augusta Pollák. „Na jar 2013, keď som šiel do roboty, to bolo zrazu desať až pätnásť minút,“ spomínal si na prvé ťažkosti.
„Bol dýchavičný a veľmi unavený,“ opisovala jeho dcéra Viera z Bratislavy. Lekári zistili, že mu klesol hemoglobín a „zbláznili sa mu krvinky“. Schudol zo 140 na 104 kilogramov.
O rok neskôr mu lekári transplantovali kostnú dreň od jeho staršej sestry. „Transplantácia sa vôbec nepodarila,“ spomínala Pollákova manželka Viera, ktorá je detskou lekárkou.„Všetko ma bolelo, nemohol som ani ruku zodvihnúť,“ opisoval Pollák svoje pocity.
Zhruba o pol roka mu sestra opäť darovala krvné bunky. „Dobre som sa cítil povedz-me tri mesiace,“ vravel bývalý učiteľ. „Potom sa to vrátilo späť,“ opisovala jeho manželka.
Ošetrujúca lekárka pána Júliusa z Národného onkologického ústavu Eva Mikušková ho podľa Pollákovcov poslala k špecialistovi na toto ochorenie, lekárovi Jurajovi Chudejovi do Univerzitnej nemocnice v Martine.
Predpísal mu liek jakavi. „Tento liek je jediný, ktorý pôsobí na to, aby sa mu slezina nezväčšovala,“ vysvetľovala Pollákova dcéra Viera. Chudej spolu s Pollákovcami poslal do Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorej je pán Juraj poistencom, trikrát žiadosť na schválenie liečby týmto liekom. Poisťovňa trikrát výnimku odmietla udeliť.
Boj o cenu lieku
„V prípade pacienta boli využité iné terapeutické možnosti, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia,“ odpovedala Petra Balážová, hovorkyňa VšZP, na otázku, prečo poisťovňa Pollákovi výnimku nedala. Bývalý učiteľ nebol sám, minulý rok do konca leta podľa Balážovej výnimku nedostal nikto.
Jakavi je nový liek, ktorého výsledky liečby aj prínos pre pacientov sa len vyhodnocovali.Výnimky dostali len tí poistenci štátnej poisťovne, ktorým ju schválili v uplynulých dvoch rokoch. Súkromné poisťovne Dôvera a Union pritom výnimky schvaľovali. Zrejme viac ako vyhodnocovanie účinkov liečby bolo dôvodom, prečo sa VšZP výnimkám bránila, jeho cena.
Štátna poisťovňa sa o ňu doťahovala s výrobcom jakavi firmou Novartis. „Výrobca doteraz nepristúpil na zníženie ceny tak, aby tento liek mohol byť zaradený do kategorizácie a aby bola liečba hradená z verejného zdravotného poistenia,“ povedala Balážová.
„V súčasnosti prebieha diskusia s VšZP a dúfame, že dospejeme k dohode s ňou,“ reagovala na to Julie Masow z Novartisu.
Podľa informácií na internete sa cena 56-tabletkového 20-miligramového balenia jakavi pohybuje okolo päťtisíc eur. Aby liek mohol byť u nás hradený z verejného poistenia, musela by jeho cena klesnúť na priemer troch najnižších v Európskej únii.
K prelomu došlo v polovici septembra. Novartis sa podľa Balážovej zaviazal, že výrazne zníži cenu lieku „oproti najnižšej cene lieku v Európskej únii“.
Ján Krempaský
Beata
Balogová
