ILUSTRAČNÉ FOTO – ARCHÍV
Vláda M. Dzurindu vo svojom programovom vyhlásení všetkým občanom naďalej garantovala bezplatnú, všeobecne dostupnú a kvalitnú zdravotnú starostlivosť. Tým u občanov iba naďalej umocňovala pocit univerzálnej dostupnosti a najvyššej kvality pri iluzórnej bezplatnosti zdravotníctva. Dostupnosť v ponímaní dnešného ministerstva je dostupnosť fyzická. Existuje dostatok až nadbytok nemocníc, ktoré však pomaly nie sú schopné pre nedostatok zdrojov poskytovať služby. Nadbytok fyzickej dostupnosti teda znižuje efektívnu dostupnosť. V tejto veci nebola vláda schopná za celé obdobie prijať žiadne relevantné rozhodnutie.
Kvalita zdravotníckej starostlivosti klesá. Ministerstvu zdravotníctva sa napriek jeho silným kompetenciám nevydaril plánovaný presun ťažiska na ambulantnú sféru a vo výdavkoch naďalej dominuje nákladovo neefektívna lôžková starostlivosť.
Programové vyhlásenie vlády sa nevyjadrilo k rozsahu poskytovaných bezplatných služieb. Zúženie široko koncipovaného a dlhodobo neudržateľného Liečebného poriadku, ktorý definuje rozsah bezplatnej zdravotnej starostlivosti ako jeden z kľúčových predpokladov akejkoľvek reformy, nebolo realizované. Redukcia rozsahu bezplatnej zdravotnej starostlivosti je iste veľmi citlivý krok, vláda však nevyužila prirodzené reformné obdobie ihneď po voľbách, ani možnosť zmeniť paragraf 40 pri hlasovaní o veľkej novele ústavy v parlamente.
Financovanie a zdravotné poisťovne
Záväzok vlády, že bude vytvárať podmienky na postupné zvyšovanie podielu z HDP pre zdravotníctvo na úroveň krajín EÚ, bol splnený už pri koncipovaní programového vyhlásenia. Sľubované viaczdrojové financovanie vzhľadom na to, že vláda nedokázala pripraviť relevantný poistný zákon, však splnené nebolo.
Minister Roman Kováč, ktorý do úradu nastúpil v júli 2000, často menil svoje predstavy o zdravotnom poistení. Na jeseň 2000 začal presadzovať návrat k jednej poisťovni, čo bolo vo výraznom rozpore s programovým vyhlásením vlády. Tento krok mohol poškodiť menšie poisťovne.
Medzi najodvážnejšie záväzky vlády v oblasti zdravotného poistenia patrili dva nasledujúce body – oba zostali z rozdielnych dôvodov nesplnené:
– Vláda prepracuje a bude kontrolovať dodržiavanie kritérií na vznik zdravotných poisťovní a ich prevádzku a bude dbať na ich efektívne hospodárenie.
– Vláda zabezpečí účinnejší systém kontroly finančných tokov v zdravotných poisťovniach.
Štát naopak stále znáša plné finančné riziko platobnej schopnosti zdravotných poisťovní, nemá však žiadny dosah na ich riadenie a hospodárenie. Táto disproporcia nevyhnutne vyústila do logického záveru: zdravotné poisťovne nehospodária efektívne, pričom štát ich nízku efektívnosť kompenzuje oddlžovaním z privatizačných zdrojov a poskytovaním návratnej finančnej výpomoci.
Záväzok účinnejšieho systému kontroly finančných tokov tiež nebol splnený, hoci ministerstvá zdravotníctva aj financií disponujú dostatočnými kontrolnými nástrojmi. Neodstránili sa deformácie poistného systému v oblasti kontroly, nevykonáva sa nezávislý audit, neexistuje finančná kontrola solventnosti. Poisťovne majú garantovaný príjem 4 % do správneho fondu, ktorý používajú na svoju prevádzku, bez toho, aby jeho čerpanie záviselo od ich výkonu a efektívnosti.
Ďalšie sľuby o poistení boli zamerané na podporu zmluvného zdravotného poistenia, pripoistenia a rozvoj doplnkového zdravotného poistenia a postupný prechod na osobné účty, čím sa mala zvýšiť efektívnosť zdravotného poistenia. Parlament sa však odmietol vôbec zaoberať návrhom zákona o zdravotnom poistení predloženým v máji 2002 ministrom zdravotníctva.
Platobné mechanizmy a poskytovatelia
V súlade s predsavzatím vlády o prijatí hospodárskych predpisov na vyvinutie tlaku na zdravotnícke zariadenia k ekonomickému správaniu zaviedol prvý minister zdravotníctva v Dzurindovej vláde Tibor Šagát nové platobné mechanizmy, postavené na filozofii „uzavretého konca“:
– v oblasti primárnej ambulantnej sféry boli zavedená kapitácia, ktorá znamená platbu nie za výkon, ale za počet registrovaných zmlúv u lekára, čo sa označuje ako „pripravenosť liečiť“,
– v oblasti špecialistov boli zavedené horné limity výkonov, čo sa označilo ako „objednávanie si výkonov“,
– na odmeňovanie lôžkových zdravotníckych zariadení bol zavedený tzv. prospektívny rozpočet, ktorý nemocnici dával určitý objem zdrojov na prevádzku, do ktorého sa musela zmestiť.
Takto plánovaný tlak (cez financovanie) však nebol a ani nemohol byť úspešný – totiž núti k hospodárnosti iba súkromné subjekty, štátne subjekty nie, pretože za ich hospodárenie de facto zodpovedá štát a nie manažment. V systéme navyše naďalej platia mäkké rozpočtové obmedzenia pre štátne subjekty, a tieto znemožňujú vyvíjanie účinného tlaku. Prejavuje sa to účelovým udeľovaním výnimiek z exekúcií a konkurzov, selektívnym poskytovaním dotácií, neustálym oddlžovaním štátnych lôžkových zariadení a zdravotných poisťovní z jedinečných zdrojov z privatizácie, či opakovaným poskytovaním finančných výpomocí zdravotným poisťovniam zo štátneho rozpočtu.
Zvýšenie ekonomického tlaku bez zmien organizácie a riadenia zdravotníctva vyústilo do poklesu výkonov a enormného rastu dlhu, predovšetkým štátnych zariadení. Súkromní poskytovatelia, napriek ich pohľadávkam voči poisťovniam, takmer žiadny vonkajší dlh nevykazujú.
Ďalší záväzok sa týkal odmeňovania a diferenciácie platov a miezd. Mzda sa však stále určuje podľa socialistických metód v závislosti od veku a kvalifikácie, nie od výkonu. Vysoká prezamestnanosť v rezorte vedie k nízkym mzdám, čo spôsobuje vysoký objem korupcie. Navyše aj počas tejto vlády prebehla finančne nekrytá úprava platov, ktorá pre nedostatok zdrojov ešte viac vyrovnala mzdy, zničila systém osobných ohodnotení a prispela k dramatickému nárastu dlhov voči fondom sociálneho zabezpečenia.
Počas ministrovania R. Kováča nedošlo k podstatnejším zmenám platobných mechanizmov. Jedinou zmenou bol nový cenový výmer, ktorý začal platiť od apríla 2002 – tento čiastočne mení systém odmeňovania lôžkových zariadení, pretože poisťovne si v nemocniciach majú objednávať výkony. Poisťovne stále nie sú skutočnými nákupcami (nemajú určené, čo majú nakupovať – nie je definovaný základný balík, a ani nemajú žiadnu zodpovednosť), sú naďalej iba redistribútormi limitovaných zdrojov. Celé riziko padlo na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Aj toto opatrenie len zbytočne posilnilo kompetencie poisťovní, finančne ich stabilizovalo – bez účinnej kontroly a bez prenesenia zodpovednosti. Doteraz každé ministerstvo si nakoniec vytvorilo „zvláštny“ postoj voči poisťovniam. Ide o daň za „cirkulovanie kormidelníkov“ nášho zdravotníctva medzi parlamentom, poisťovňami, ministerstvom a veľkými nemocnicami.
Organizácia, riadenie a právne postavenie subjektov v systéme
Kľúčovým záväzkom vlády v tejto oblasti bolo, že zabezpečí rovnoprávne postavenie štátnych a neštátnych zdravotníckych zariadení. Štát však stále chráni štátne nemocnice pred likvidáciou aj v prípadoch, keď by na súkromnú spoločnosť musel byť vyhlásený konkurz. Súkromné nemocnice navyše nemajú prístup k investičným zdrojom štátneho rozpočtu. Zakladateľ neštátneho zdravotníckeho zariadenia tak musí znášať náklady, ktoré v prípade štátnych zdravotníckych zariadení znáša štát.
K vyššej efektívnosti lôžkových zariadení mala podľa ministerstva viesť redukcia postelí v jednotlivých nemocniciach. Racionálna cesta k zvýšeniu efektívnosti a zníženiu dlhu však vedie cez zníženie fixných nákladov nemocníc (najmä mzdy, energie a pod.), ktoré tvoria 90 % nákladov nemocníc, a cez znižovanie počtu zariadení. (Ne)reštrukturalizovaná sieť nemocníc nás dnes stojí 28 mld. Sk ročne, pričom dlh nemocníc rastie asi o 4 mld. Sk ročne.
Reforma verejnej správy sa nevyhla ani zdravotníctvu, jej základná idea ju však dokonale obišla. Pod pojmom decentralizácie ministerstvo rozumelo dekoncentráciu, čo v konečnom dôsledku viedlo k súčasnému chaotickému stavu. V systéme budú fungovať štátne (III. typu), riadené VÚC (II. typu), obecné (I. typu), neštátne neziskové (18) a privátne (napríklad polikliniky) zariadenia. Nemajú vôbec alebo majú len nedostatočne definovanú právnu subjektivitu. Naďalej bude pretrvávať výrazná diskriminácia neštátnych subjektov. Štátne subjekty zároveň nebudú mať motiváciu stať sa efektívnymi. A keďže s prechodom majetku na VÚC a obce neprebehne aj kompetencia s ním voľne disponovať (iba so súhlasom ministerstva zdravotníctva), je takáto decentralizácia aj v rozpore s ústavou.
V oblasti regulácie je najdôležitejšia lieková politika. Na lieky dávame viac ako jednu tretinu zdrojov plynúcich do zdravotníctva. Kategorizácia liekov bez využitia cien generovaných trhom pri tých liekoch, kde je dostatočná konkurencia, tvrdé lobistické prostredie farmaceutických firiem a chaos v systéme vytvorili extrémne korupčné prostredie.
Záver
Dlh zdravotníctva ku koncu tohto volebného obdobia dosiahne približne 30 mld. Sk. Do zdravotníctva však navyše v posledných troch rokoch smerovalo aj 11 mld. Sk jedinečných zdrojov z privatizácie, ktoré boli do rezortu vložené úplne nesystémovo, pretože zdravotníctvo sústavne produkuje dlhy. Skutočným problémom slovenského zdravotníctva pritom nie je primárne nedostatok finančných prostriedkov, ale extrémne nízka efektívnosť ich využívania.
Rezort zdravotníctva zatiaľ manažovali iba lekári. Zostala po nich nereštrukturalizovaná ponuka, nadbytočné kapacity, vysoká korupcia a extrémne dlhy. Zrejme dozrel čas, aby do tohto systému vstúpili ekonómovia a manažéri. Spokojní budú najmä pacienti, pretože lekári budú konečne liečiť a manažéri riadiť – v nemocniciach aj na ministerstve.
Autor: PETER PAŽITNÝ, M.E.S.A. 10(Text je krátený. Písané pre projekt Inštitútu pre verejné otázky „Hodnotenie plnenia programového v
Beata
Balogová
Šéfredaktorka
Tento článok sme nezamkli, ale potrebujeme vašu podporu.
Niektoré články nechávame odomknuté, aby mali úplne všetci prístup k dôležitým informáciám.
Prinášať ich môžeme aj vďaka našim predplatiteľom.
Vyskúšať predplatné
