Na šestnástom poschodí detskej nemocnice v Košiciach ležia v dvoch desiatkach inkubátorov deti, ktoré by sa vošli do ruky dospelého človeka. Narodili sa predčasne, ich kožu niekedy tvoria len tri vrstvy buniek, nemajú vyvinuté pľúca ani ostatné orgány. Napriek tomu deväť z desiatich odchádza k svojim rodičom. Stará sa o ne tím kliniky neonatológie a jej prednosta PETER KRCHO.
Šéfujete klinike neonatológie, kde sa staráte o predčasne narodené deti či novorodencov v ohrození. Ako ste sa k tomu dostali?
V Prahe som študoval pediatriu, ale vrátil som sa do Košíc, pretože voľné miesta, ktoré boli v Prahe, neboli celkom mojou parketou. Najprv som pracoval na detskom infekčnom oddelení, ale keď sa otvárala intenzívka pre novorodencov, prešiel som v roku 1989 tam, vôbec neľutujem.
Odvtedy sa zrejme veľa vecí zmenilo.
Zachytil som toto odvetvie v období, keď sa veľmi dynamicky rozvíjalo a nám sa otvorili nové možnosti väčšej spolupráce so zahraničím. Nové informácie som získaval v Prahe, Holandsku či v Anglicku. Od roku 1996 sme spolupracovali so Spojenými štátmi, kde som videl, akú úroveň starostlivosti boli schopní poskytnúť deťom, ktoré sa k nim dostali včas. To, čo som tam videl, som zavádzal u nás a tak sme postavili toto oddelenie.
Čo sa zlepšilo?
Začiatkom deväťdesiatych rokov napríklad zomieralo veľa detí s hmotnosťou pod 1500 gramov. Mali rôzne komplikácie, ktoré sme vtedy nevedeli zvládnuť. U týchto detí sme bežne používali vyššiu koncentráciu kyslíka. Systém na prevenciu nemocničných infekcií bol v plienkach. Úmrtnosť bola oveľa vyššia. Dnes sme schopní zachrániť aj 600-gramové deti. A odchádzajú bez trvalých následkov. Naučili sme sa to, pretože máme veľa pacientov.
Koľko detí sa vám podarí zachrániť?
My máme okolo 400 malých pacientov ročne a asi desatina neprežije. Sú medzi nimi aj také, ktoré sú neliečiteľné. Ale darí sa nám v skupine najrizikovejších, ak sa narodia v našom centre. Minulý rok klesla na Slovensku novorodenecká úmrtnosť pod tri promile, teda zomrú menej ako tri deti z tisícky.
Aj tak je to asi ťažké.
Paradoxne, veľmi dôležité je aj to, že ak sa narodí dieťa na hranici viability, životaschopnosti, a prejde naším pracoviskom, vieme rodičom povedať častejšie, prečo zomrelo. Oni sa potom s úmrtím vedia lepšie vyrovnať a je to dôležité aj pre ďalšie tehotenstvo. Pri potrate sa napríklad nedá povedať, či dieťa malo, alebo nemalo vrodenú chybu srdca, ktorá sa nedá riešiť nikde vo svete
Na východnom Slovensku sú predčasné pôrody častejšie. Prečo?
Počet predčasne narodených celkovo stúpa. Za posledných 10 rokov narástol ich počet o 30 percent. Tehotenstvo ovplyvňuje stresový, sociálno-ekonomický faktor, vek matiek, umelé oplodnenie, viacpočetná gravidita a chronické ochorenia matiek. Zjednodušene, nezamestnanosť zvyšuje stres a ten vplýva na predčasný pôrod. Na východe je najviac nezamestnaných a slobodných matiek a je tu aj viac mamičiek, ktoré majú nejaké chronické ochorenie. Stúpa aj počet mamičiek, ktoré majú vyšší body mass index (BMI), majú častejšie metabolický syndróm, prípadne majú problém s hladinou glukózy. Tieto deti nie sú metabolicky stabilné. Ale je tu aj iný problém. Deti do jedného kilogramu majú úmrtnosť od 30 do 40 percent. Na východe máme horšie výsledky. Dôvodom je napríklad to, že z detí pod 1500 gramov sa len 60 percent dostane pred pôrodom do nášho centra, 40 percent prevážame z iných nemocníc. To má negatíva, pretože u takýchto detí nevieme napríklad tak presne dávkovať kyslík, prvé minúty života má v rukách iný tím, ktorý to robí zriedkavejšie.
FOTO: PETER KRCHO
Čiže ste lepší.
Nehovorím, že my sme lepší, ale určite tu máme viac možností a vieme v niektorých prípadoch urobiť presnú diagnózu v podstate okamžite po prijatí. Ostatne aj Svetová zdravotnícka organizácia odporúča, aby sa rizikové tehotenstvá sústreďovali do špecializovaných centier, ktorých máme na Slovensku sedem. Pacienti , ktorých prijímame z celého regiónu východného Slovenska, majú, žiaľ, často nepresnú diagnózu a niektorí prichádzajú neskoro.
Čo robíte napríklad s deťmi, ktoré sa narodia v tridsiatom týždni?
Hmotnosť takýchto detí je približne od 1000 do 1600 gramov. Je to váhová kategória, ak nebudú vážne komplikácie, tak ich bez problémov zvládame, bez toho, aby mali deti trvalé následky. Je však dôležité, aby bolo podchytené ešte počas tehotenstva, aby matka dostala lieky, kortikoidy, aby sa stimulovali pľúca a znížilo sa riziko krvácania do mozgu. Už toto znižuje komplikácie. Keď sa dieťa narodí, pomocou kontrolovaného pretlaku s nízkou koncentráciou kyslíka alebo po predýchavaní čistým vzduchom sú riziká minimálne. Keď reaguje pozitívne, prevezieme ho na intenzívku a podľa vyšetrení mozgu, obličiek zvažujeme, či ho napojiť na prístroje, alebo nie. Málokedy dávame deti do umelého spánku. Snažíme sa využiť aktivitu dieťaťa, aby si samo regulovalo krvné plyny, a to sa inde na východe veľmi nerobí. Dokonca im druhý a niekedy aj prvý deň života podávame kofeín.
Načo?
Štúdie ukázali, že aj 500- až 600-gramový kofeín veľmi dobre tolerujú. Podávame ho deťom priamo do žily a potom nemajú výpadky dýchania a samy si regulujú krvné plyny V deväťdesiatych rokoch sme si mysleli, že to nedokážu a možno sme ich niekedy aj viac ohrozovali našimi intervenciami. Tolerancia kofeínu súvisí aj s genetikou.
Ako vyzerá to polkilové dieťa a ako sa dá zachrániť?
Najľahšie dieťa, ktoré sme zachránili, malo 550 gramov. Dnes má 13 rokov. Deti s pôrodnou hmotnosťou 600 gramov sa rodia okolo 25. týždňa. Pred týmto týždňom je šanca na prežitie veľmi malá. Donosený novorodenec má napríklad kožu, ktorá pozostáva zo 150 – 200 vrstiev buniek, ale 600-gramový novorodenec má len tri-štyri vrstvy. Cez kožu sa vyparuje, stráca teplo, vlhkosť a je extrémne náchylný na infekciu a poranenie. Ale vzhľadom na to, že je v období vývinu, všetky orgány sa vyvíjajú veľmi rýchlo. Jeho koža bude mať štruktúru donoseného dieťaťa za 10 dní, a to je ešte len 27. týždeň. Nejde to však samo, musíme uvážene premyslieť každý zásah.
Koža asi nie je jediný problém.
Samozrejme. Každý orgán má riziká. V mozgu môže dôjsť ku krvácaniu, k nedokrveniu. Pľúca musíme veľmi jemne stimulovať, pretože môžeme poškodiť tkanivo tak, že dieťa bude mať celoživotné následky, prípadne môže na následky chronického pľúcneho ochorenia aj zomrieť. Srdce musíme veľmi presne podporovať v činnosti. Pečeň ešte nepracuje primerane Pri trávení zohráva dôležitú úlohu materské mlieko. Toto prvé mliečko – mlezivo dávame deťom do žalúdka nie za účelom výživy, ale z dôvodu stimulácie imunity.
Viete niekedy hneď po pôrode na sto percent povedať, že dieťa neprežije?
Áno. Sú situácie, že vo veku pol hodiny vieme rodičom povedať, že šanca je jedno percento a v niektorých situáciách nula. Napríklad keď máme 600-gramového novorodenca s vrodenou chybou srdca. Pokiaľ takéto dieťa nebude mať 2500 gramov, nedá sa operovať. Ak má hoci aj donosené dieťa kombináciu dvoch či troch vážnych diagnóz, aj vtedy má nižšiu šancu. Význam centier je aj v tom, že vieme rodičom najrýchlejšie povedať, aká je prognóza. Vieme povedať: „Je to taká a taká diagnóza, je nutná takáto intervencia, a z osemdesiatich prípadov za posledných desať rokov odišlo domov napríklad 75.“
Čo tie prípady, keď je jasné, že dieťa zomrie?
V minulosti sa vrodené chyby rozdeľovali do dvoch kategórií: zlučiteľné a nezlučiteľné so životom. Pri niektorých závažných vrodených chybách sa táto klasifikácia rozšírila do štyroch kategórií. Prvú tvoria defekty, ktoré nie sú zlučiteľné so životom: napríklad ťažký obojstranný defekt bránice, keď sú pľúca a ostatné orgány v jednej dutine. Dieťa v podstate nemá po pôrode pľúca a neprežije. Potom sú to stavy, keď dieťa nemá napríklad obličky, kde sa odporúča prerušenie gravidity. Druhá kategória je závažná, ale za určitých okolností liečiteľná, napríklad tak, že sa intervenuje ešte v tele matky. Do tretej kategórie patria deti, ktoré majú vrodenú chybu, ale vieme, že situácia bude po pôrode riešiteľná. Štvrtá je najmiernejšia. V tejto skupine sa vrodená chyba niekedy po pôrode ani neprejaví.
Asi sa stretávate s názorom, že to nemá veľký význam, pretože deti môžu zostať postihnuté.
Ja to nemôžem povedať, pretože to neviem. Aj keď je to dieťa na hranici potrat/pôrod, musíme dať rodičom a dieťaťu šancu a dieťa musí ukázať svoje schopnosti. Všetky diagnózy sa pred pôrodom zistiť nedajú. Ďalej, veľmi malé percento žien vie, prečo došlo k predčasnému pôrodu a my by sme sa to malo pokúsiť určiť. Mimochodom, často sa stalo, že pacientka bola pred pôrodom hodnotený ako infaustná, nevyliečiteľná, a dnes si s touto trinásťročnou pacientkou píšeme cez Facebook.
Spomínali ste, že desať percent detí zomrie. Koľko z preživších má nejaké trvalé následky?
Desať percent umiera, ďalších desať percent má trvalé následky, ktoré si vyžadujú dlhodobú starostlivosť. Napríklad musia brať antiepileptiká, majú poruchy hybnosti. Časom sa môžu ukázať niektoré kognitívne poruchy – poruchy čítania, poruchy grafomotoriky. Môžu mať chronické pľúcne ochorenie, môžu mať napríklad črevný vývod. To nevieme stopercentne hneď po pôrode povedať. Ale čo vieme určite presne, je, že všetky rizikové prípady, ak nedostanú včas primeranú liečbu a rodia sa náhle, neočakávane, majú oveľa horšiu prognózu. Dôležité je, aby sme uchránili nervový systém. Tam je problém v tom, že ak pacientov nedostaneme včas k nám, výsledky sú vždy horšie. Tu je čas extrémne dôležitý.
V minulosti by deti, o ktoré sa staráte, zomreli, dnes prežívajú. Neznižuje sa tým genetická kvalita ľudstva?
Nemyslím. Niektoré 600-gramové deti odchádzajú od nás v lepšom stave ako novorodenci, ktorí mali po pôrode povedzme 2500 g, ale narodili sa mimo nášho centra alebo sa nestihla pred pôrodom podať správna liečba matke. Poznám tiež mnoho prípadov, keď jedinci s trvalým poškodením alebo chronickým ochorením výraznou mierou prispeli k rozvoju vedy, umenia alebo spoločnosti.
Kritizujete stúpajúci počet cisárskych rezov. Prečo?
Napríklad pre vyššie riziko alergií a vážnych komplikácií, ktoré majú niektoré deti po cisárskom reze. Žiaľ, je to teraz moderné. To, že sa dieťa narodí spontánne, má význam. Dieťa sa osídľuje mikrobiálnou flórou a to je prospešné pre imunitu. Spontánne rodené deti majú menej pľúcnych komplikácií. Pri cisárskom reze sa rodia do prostredia nemocnice, a tieto deti sa často osídľujú nezdravou nemocničnou flórou, na ktorú nemajú protilátky.
Veľa chodíte a prednášate na konferenciách v zahraničí. V čom vám to pomáha?
Zbierame informácie a nové postupy. Snažíme sa aj podieľať na zbere údajov, aby sme k nejakej téme vedeli povedať aj svoj názor. Máme lepšiu predstavu, akým smerom sa máme vyvíjať. Už som spomínal ten kyslík. Aj to je liek a ako každý liek má aj nežiaduce účinky. Odkedy ho presnejšie dávkujeme – u novorodencov používame veľmi malú koncentráciu alebo aj čistý vzduch – máme menej komplikácií. Dôležité je aj to, že koncentráciu kyslíka dávkuje počítač, ktorý ho pridáva alebo uberá plynule, čo personál pri terajšej záťaži na intenzívkach nezvláda. Práve výkyvy koncentrácie kyslíka môžu spôsobiť zmeny na cievach, ktoré potom vedú k ohrozeniu sietnice, poškodzujú centrálny nervový systém alebo pľúca a srdce.
Skúste rozviesť ten kyslík.
Ak hovoríme o predčasne narodenom dieťati, hovoríme o celom organizme, ktorý nie je vyvinutý. Vždy sa spomínajú hlavne pľúca, ale to neznamená, že sú v poriadku srdce, črevá, pečeň či koža. Degradácia metabolitov kyslíka v tele je nedostatočná. Metabolizmus, endokrínna rovnováha, hormonálny stav dieťaťa – všetky tieto systémy sú rozladené. My sa veľmi zaoberáme pľúcami, pretože pomocou ich stabilizácie pomáhame všetkým ostatným orgánom.
Ako?
Používame napríklad synchronizovanú objemovo kontrolovanú ventiláciu alebo u väčších detí používame napríklad oxid dusnatý, ktorý rozširuje pľúcne cievy. Hovorím o deťoch, ktoré v minulosti zomierali. Boli to aj veľké deti s hmotnosťou 3000 – 4000 gramov, ktoré mali pľúcnu patológiu a zomierali na druhý či tretí deň života. Nevedeli sme ich zachrániť. Dnes vieme presne povedať, ktorá zložka prispôsobenia pľúc je ohrozená, či je to funkcia ventilácie, alebo funkcia prekrvenia, vieme to pomocou oxidu dusnatého ovplyvniť.
S oxidom dusnatým sa človek zmieri, ale znižovanie telesnej teploty u takých malých detí znie hrôzostrašne.
Myslíte asi hypotermiu. Dá sa použiť len u novorodencov s hmotnosťou nad 1800 g V minulosti, keď sa novorodenec nenarodil plynulo, ale počas pôrodu došlo k nedostatočnému okysličeniu hlavne mozgu, srdca, obličiek a pečene, hľadali sa účinné lieky. Žiadny z nich sa neukázal efektívny. Dnes tieto stavy liečime tak, že na 72 hodín znížime telesnú teplotu na 33,5 stupňa, čím sa zníži metabolizmus mozgu a miera poškodenia mozgových buniek o 50 – 60 percent. Je to skrátka najúčinnejšia liečba. Prvýkrát sme u nás chladili pacienta v roku 2004, odvtedy ich bolo niekoľko desiatok. Žiaľ, na východe túto liečebnú metódu robíme len my.
Má to aj nevýhody?
Samozrejme, že pacient musí mať špeciálny prístup, je na umelej pľúcnej ventilácii, kontrolujeme ho pravidelne, aby mal stabilnú hladinu glukózy, krvný tlak, močenie. Tlmíme bolesť, pretože chladenie má aj nežiaduce účinky ako pokles hladiny krvných doštičiek a zhoršuje hodnoty pečeňových testov. Potrebujeme im podávať viac liekov na udržanie krvného tlaku, ktorý sa v dôsledku zníženej telesnej teploty znižuje. Jednoznačne však prevažujú pozitíva, teda že liečba znižuje mieru poškodenia mozgu a centrálneho nervového systému. Keď nízku teplotu vysadíme, všetko sa upraví. Dnes si presne vybavujem všetky prípady, kde sme hypotermiu nevedeli alebo nemohli použiť v minulosti, dnes by sme vedeli pomôcť väčšiemu počtu detí.
Čo konkrétne?
Štúdia sa robila na Novom Zélande, v Anglicku, v Kanade, a Amerike... boli dve skupiny – kontrolná, ktorú liečili ako obyčajne, a deti, ktoré chladili. V jednom okamihu, keď narastal počet vyliečených pacientov pomocou nižšej teploty, etická komisia rozhodla, že už nie je etické v štúdii pokračovať: liečebná metóda je akceptovaná, nepokračujme v štúdii, pretože vlastne ohrozujeme tých, ktorí sú v kontrolnej skupine.
Svojich pacientov aj fotíte, mali ste niekoľko výstav. Ako k tomu došlo?
Fotky najprv slúžili ako podklad na argumentáciu pri diskusii. Keď som si pripravoval prednášky, chcel som si pacienta zdokumentovať, aby som mohol ukázať, čo sa nám podarilo dosiahnuť. Potom som začal viac komunikovať s verejnosťou – aby vedela, že takéto deti tu sú, že sa dajú zvládnuť a odchádzajú od nás zdravé. Naši pacienti sa nevedia brániť a sú pri svojom ohrození osamotení. Rád by som fotografiami prezentoval ich pocity. A mnohé z nich boli také, že nemali veľkú šancu, ale dokázali to. Keď už tie fotografie mám, používam ich aj na komunikáciu s rodičmi pri podobných prípadoch, aby videli, že sa dajú zvládnuť aj ťažké stavy.
Peter Krcho (1962)
vyštudoval pediatriu na Lekárskej fakulte Karlovej univerzity v Prahe. Pracoval v detskej nemocnici v Košiciach, najskôr na infekčnom oddelení, od roku 1990 na jednotke intenzívnej starostlivosti. Od roku 2005 je prednostom Kliniky neonatológie Detskej fakultnej nemocnice v Košiciach. V rokoch 2010 – 2012 tu bol riaditeľom. Absolvoval stáže v Oxforde, Cambridgei, na Michiganskej univerzite a v nemocnici v Providence. Od roku 2005 učí na Lekárskej fakulte Univerzity Pavla Jozefa Šafárika. Jeho fotografie novorodencov mali možnosť vidieť v Košiciach, Bratislave, Salzburgu, Grazi, Washingtone či v New Yorku.
Beata
Balogová
Šéfredaktorka
Tento článok sme nezamkli, ale potrebujeme vašu podporu.
Niektoré články nechávame odomknuté, aby mali úplne všetci prístup k dôležitým informáciám.
Prinášať ich môžeme aj vďaka našim predplatiteľom.
Vyskúšať predplatné
