Škaredé otvorené poranenie hlavy môže byť pre človeka menej nebezpečné ako neviditeľné krvácanie, ktoré postupne utláča mozog, hovorí neurochirurg JURAJ ŠTEŇO.
Michael Schumacher bol bezprostredne po nehode pri vedomí, až vo vrtuľníku ho stratil. Ako je možné, že bezvedomie príde tak neskoro?
Nejde vôbec o výnimku. Okrem situácie, keď je pacient ihneď po úraze v bezvedomí a nepreberá sa z neho, vyskytujú sa ešte ďalšie dva varianty. Prvý: človek je v dôsledku otrasu mozgu chvíľu v bezvedomí, z ktorého sa preberie, a potom nastane krvácanie tepny alebo zo žily a znovu upadne do bezvedomia. Lekári hovoria obdobiu medzi prvým bezvedomím a druhým lucidný interval. Sú aj prípady, keď pacient do prvého bezvedomia vôbec neupadne, vtedy sa interval ráta od úrazu do nástupu bezvedomia.
Čo je príčinou bezvedomia?
Môže to byť napríklad mimomozgové krvácanie zo žily medzi mozgové pleny alebo z tepny medzi tvrdú mozgovú plenu a lebku. Krvácanie utláča mozog, ale spočiatku ho nepoškodzuje. Ide o subdurálny alebo epidurálny hematóm. Keď sa hodnotili výkony z pohľadu ekonomickej efektívnosti, tak práve operácia epidurálneho hematómu bola najefektívnejším zákrokom, lebo málo stojí, ale výsledky sú ohromné. Človek má pri ňom veľmi dobrú prognózu. Napríklad môžete mať pacienta, ktorý už nevníma, má širokú zrenicu, nereaguje a má polovicu tela ochrnutú. Ak ho v tom momente operujete, človek je zachránený a môže byť úplne bez následkov.
Toto sa podľa vás stalo Schumacherovi?
Jeho prípad patrí pravdepodobne do inej kategórie. Len špekulujem, lebo informácií je málo. Podľa zverejnených správ mu odstraňovali hematóm z mozgu. Videl som pacientov, ktorí po úraze rozprávali a na prvom CT tesne po nehode sa zistili len minimálne poúrazové zmeny na mozgu a až neskôr upadli do bezvedomia. Po 6 a najmä po 24 hodinách CT ukázalo mnohopočetné prekrvácané ložiská pomliaždenia mozgu aj opuch mozgu. Ide o pacientov, ktorí často neprežijú. Človeku sa ani nechce veriť, že takýto pacient mohol tesne po úraze komunikovať, aj keď zmätene.
Ako je možné, že pri takom rozsiahlom poškodení môže byť človek pri vedomí?
Je nepredstaviteľné, že mozog vie ešte aj vtedy fungovať, ale je to možné, pretože ešte nenastalo sekundárne poúrazové poškodenie mozgu. K primárnemu poškodeniu dôjde v priebehu 20 – 200 milisekúnd, neskôr nastane drobné krvácanie, z mnohých zdrojov, pridáva sa opuch mozgu. K tomu sa uvoľňujú látky, ktoré sa podieľajú na prenose vzruchu a tie poškodzujú nervové bunky. Prebieha teda postupne viac procesov, ktoré mozog poškodia tak, že niet návratu. Iné je to pri mimomozgovom krvácaní. V 80. rokoch, keď u nás začínalo CT, mal som pacienta, mladého chlapca, ktorý mal epidurálny hematóm v zadnej jame lebky pri mozgovom kmeni. Dal som ho so sanitárom na stôl, museli sme ho operovať bez anestéziológa, lebo ten bol pri operácii na inej klinike. Pacient zrazu prestal dýchať. Prvýkrát v živote som intuboval, zaviedol som mu kanylu do priedušnice, až potom som evakuoval hematóm. Po 16 dňoch odchádzal po vlastných. Dôvodom bolo, že nemal poškodený mozogový kmeň, len utlačený.
Pozrite si nezostrihaný rozhovor s neurochirurgom (piano) >>
Od čoho závisí, či dôjde k poškodeniu, alebo utlačeniu mozgu?
Od sily aj od typu poranenia. Ak sa poraní jedna cieva, vzniká zvyčajne mimomozgové krvácanie. Dôležitá je rýchlosť, akou sa hematóm, teda krvná zrazenina zväčšuje. Ak sa zväčšuje pomaly, mozog postupne ustupuje do priestorov, ktoré boli vyplnené mozgovomiechovým mokom, ten sa vytláča do chrbticového kanála a vzostup tlaku vnútri lebky je vtedy kompenzovaný. Včasná operácia pacienta zachráni.
Ak je krvácanie silnejšie?
Hematóm rastie rýchlo a posúva pred sebou spánkový lalok mozgu smerom k mozgovému kmeňu. V utlačenom mozgovom kmeni je porušený prietok krvi, vznikajú v ňom viacpočetné krvácania, ktoré človeka usmrtia. Človeka môže zabiť hematóm s objemom 50 mililitrov, teda pol deci, stačí, ak rýchlo rastie. Závažnejšie sú difúzne poranenia mozgu. Pri náraze hlavy na prekážku vo väčšej rýchlosti má mozog tendenciu pohybovať sa ďalej a naráža na kosti lebky, na duplikatúry tvrdej pleny, a pomliaždi sa. Ďalšie poškodenie mozgu spôsobia sekundárne poúrazové zmeny. Takýto difúzny typ zatvoreného poranenia mozgu je najzávažnejší.
Sú aj iné faktory, ktoré majú vplyv na vývoj poranenia?
Prognózu zhoršuje napríklad súčasné poranenie hrudníka, znížené okysličenie krvi, výraznejšie zníženie tlaku krvi, užívanie liekov proti zrážanlivosti krvi aj iné okolnosti. Pri otvorených úrazoch hlavy je mnoho vonkajších prejavov – kosti lebky sú zlomené, navonok vyteká mozgovomiechový mok zmiešaný s krvou, do rany môžu prenikať aj časti mozgového tkaniva. Človek sa však po takýchto desivých úrazoch môže prebrať a byť úplne v poriadku, lebo mozog nebol stlačený ani vystavený vyššiemu tlaku a nemal problém s prekrvením. Na prvý pohľad to môže vyzerať katastrofálne, ale môže sa to skončiť bez následkov.
Ako je to s otvorenými poškodeniami. Je to väčšie či menšie riziko?
Pri otvorených poraneniach je riziko infekcie mozgových plen a mozgu. Poškodenie mozgu môže však byť v konečnom dôsledku menej závažné. Napríklad, ak preniká ostrejší predmet cez kosť, mozog sa poraní, ale len lokálne. Časť energie sa absorbuje aj kým praská a rozbíja sa kosť. Človek môže byť po čase úplne v poriadku alebo môže mať poruchu podľa toho, ktorú časť mozgu má postihnutú.
Čo znamená zlomiť väz?
Znamená to zlomiť si krčnú chrbticu v jej hornej časti a pritom si poškodiť miechu. Ak sa poškodí miecha nad úrovňou tretieho a štvrtého stavca, človek prestáva dýchať. Dôvodom je, že nielen svaly hrudníka, ale aj bránica, ktorá je inervovaná najmä štvrtými krčnými miechovými nervami, prestáva fungovať a človek okamžite prestane dýchať. To sa stalo hercovi, ktorý hral Supermana. Vtedy ho môžu zachrániť, len ak s ním začnú dýchať, ale sám toho nie je schopný. Mozog je v poriadku, ale zomrie na poranenie miechy.
Ako rýchlo pri tom človek stratí vedomie?
Prakticky ihneď, lebo prestal dýchať a zásobovať mozog kyslíkom.
Takže miecha je najzraniteľnejšie miesto?
Miecha je citlivejšia ako mozog, lebo je v nej koncentrovaných veľa štruktúr. Je tenšia ako malíček, ale prechádzajú ňou všetky dráhy, ktoré spájajú telo s mozgom. Okrem toho je veľmi dôležité, či dochádza k poškodeniu miechy rýchlo, alebo pomaly. Podobne ako v mozgu. Ak sa napríklad hematóm v mozgu vyvíja niekoľko dní, človek môže byť ochrnutý na pol tela, ale nemusí byť v bezvedomí. Na druhej strane oveľa menší hematóm ho môže zabiť, ak rastie rýchlo. Pri mieche je to rovnako. Mozog ani miecha nedokážu morfologicky regenerovať. Na mozgu je však obdivuhodné, že niektoré jeho časti môžu postupne prebrať funkcie tých, ktoré sú vyradené. Deje sa to najmä vtedy, ak je mozog dlhodobo poškodzovaný. Je známe, že pri nádoroch na rečovom centre sa centrum môže časom presťahovať, nie je teda na pôvodnom mieste, ktoré poškodil nádor, ale vedľa. Úraz je iný prípad, lebo pri ňom je vývoj rýchly. Dôležitý je aj vek človeka. Čo zvládne mozog dvadsiatnika, s tým si mozog 60-ročného pacienta nemusí poradiť.
Kde je veková hranica?
Nie je to všeobecné pravidlo, ale v šesťdesiatke sa priaznivé zmeny dejú ťažšie. Vyhliadky a prognóza u pacienta po šesťdesiatke je oveľa horšia ako u mladšieho.
Prečo sa mozog a miecha nemôžu regenerovať?
Ide o štruktúru. V mieche ani v mozgu nie sú Schwannové bunky, ktoré tvoria vodivé pruhy. Nervové vlákna po porušení môžu začať rásť, ale nemajú pozdĺž čoho, tak sa rast postupne zastaví. Ani zrakové nervy sa nemôžu regenerovať. Inak je to napríklad pri nervoch v končatinách. Po zošití prerušeného nervu sa jeho funkcia môže upraviť k norme, preto sa do istej miery obnoví aj pohyb replantovanej ruky po jej traumatickej amputácii.
Aké funkcie ešte dokáže mozog preniesť?
Reč je zastúpená na viacerých miestach, takže to je typický príklad. Pri pohybe je úplne presne určené, ktorá časť mozgu ma konkrétny pohyb na starosti. Rovnako pri zraku. Ak sa raz zrakové centrum poruší, nedá sa nahradiť. Ak má niekto zničený záhlavný lalok v ľavej pologuli mozgu, nebude vidieť to, čo je vpravo. Reč je jedinečná, pretože nie je umiestnená presne rovnako u všetkých ľudí, existujú menšie odchýlky. Vidieť to aj pri operáciách, ktoré robíme pri vedomí.
Ako prebiehajú?
Najskôr pacienta uspíme, kým mu otvoríme hlavu, lebo je to bolestivé, ale mozog sám nebolí. Robili sme už aj operácie, keď sme pacienta ani počas kraniotómie neuspali a použili sme len miestne znecitlivenie. Operujeme tak v prípadoch, keď by prebúdzanie mohlo trvať pridlho, bežne trvá pár minút. Keď sme začínali s operáciami mozgu pri vedomí, s pacientom komunikoval anestéziológ, dnes už s ním hovorí logopéd. Vyšetruje jednotlivé aspekty reči, či mu ide voľné rozprávanie, či vie zareagovať na otázku, či vie pomenovať veci.
Logopéd má vždy rovnaké otázky, alebo ich prispôsobuje pacientovi?
Je to vždy individuálne. Pacienta vyšetrí ešte pred operáciou. Odhalí poruchy reči, ktoré nie sú bežne zistiteľné. Pri tvorbe otázok závisí aj od miesta, kde je nádor. Pri operácii potom slabým elektrickým prúdom stimulujeme jednotlivé časti mozgu, a tak zistíme, ktoré časti nesmieme porušiť.
Schumacher je momentálne v kóme, čo sa s ním deje?
Keď je človek v kóme, nevníma, čo sa okolo neho deje. Nemôže si to ani pamätať. Je viac stupňov kómy, pri hlbokej človek nereaguje na žiadne podnety. Otázkou je, či je v kóme v dôsledku úrazu, alebo je v umelom spánku. Umelá kóma je bežný prostriedok, ktorý využívame aj my, pretože v značnej miere šetrí mozgové tkanivo. Keď je mozog odstavený, nemá také energetické nároky, nepracuje a nerozširuje sa zóna poškodenia. Napríklad, ak máme pacienta v umelej kóme, skusmo ho preberáme, zisťujeme či a ako reaguje. Z toho sa dá povedať, aké môžu byť poškodenia mozgu.
Ako dokážete človeka uviesť do umelého spánku?
Liekmi, ktoré sa používajú na celkovú anestéziu.
Aký je váš názor na Schumacherov stav? Preberie sa podľa vás ešte?
Dĺžka kómy až tak nezaváži. Dôležitý je typ a rozsah poškodenia mozgu, ktorý nepoznám. Pre opatrné vyjadrenia odborníkov a opakované operácie som skeptický. A k tomu ide o ľavú hemisféru, tam bývajú poruchy horšie.
Je nejaká možnosť, že by bol po prebratí bez následkov?
Bez faktov sa moje úvahy pohybujú v teoretickej rovine.
Po koľkých dňoch by sa mala umelá kóma prerušiť?
Závisí to od rozsahu poranenia, ktorý monitorujeme opakovanými CT vyšetreniami, aj od hodnôt vnútrolebkového tlaku, ktorý snímame tenučkým senzorom zavedeným do mozgu. Meria tlak, ktorý je veľmi dôležitý, pretože ovplyvňuje prietok krvi v mozgu. Ak je privysoký, stláča mozgové vlásočnice a neskôr aj žily. Ak by teda prebúdzanému pacientovi veľmi stúpal tlak, opäť ho uspíme, aby nehrozilo nedokrvenie mozgu.
Čo môžete robiť, ak sa tlak v hlave dlho neznižuje?
Ak sa nedá znížiť nechirurgicky, odstránime veľkú časť lebky, otvorí sa tvrdá plena, urobí sa plastika a koža sa nad tým zašije. Mozog získa priestor, aby sa vedel prekrviť. Robíme to veľmi často. Odstránenú časť lebky zvyčajne po troch mesiacoch vrátime naspäť.
Takže univerzálna hranica na prebratie z kómy nie je?
Nedá sa povedať čas, ale nie je dobré, ak trvá viac ako niekoľko týždňov. Ak trvá dlhšie a pacient sa neprebúdza, znamená, že skončí v bdelej kóme, vo vegetatívnom stave. Vtedy má pacient otvorené oči, ale nevníma a nereaguje na vonkajšie podnety.
Takže všetko funguje, ale nevníma?
Funguje mu mozgový kmeň, môže prehĺtať, dýcha, odkašle si, ale je poškodená kôra mozgu a jeho vyššie časti.
Ak je niekto viac týždňov v kóme je pravdepodobné, že by sa dokázal prebrať?
Je dôležité, koľko má rokov. Ak je mladší, pravdepodobnosť, že aj po dvojtýždennej kóme vyviazne prakticky bez následkov, je vysoká. U staršieho pacienta je to skôr vylúčené. Opäť však závisí aj od časti mozgu, ktorá je postihnutá. Podľa toho bude mať pacient následky – nebude rozprávať alebo chodiť.
Prebral sa už niekto sám alebo je to vždy vyvolávané?
Pacienta môžeme prebrať len z umelého spánku, teda z medikamentózne navodenej kómy. Ak sa pacient preberá, ale nemá ešte dostatočné dýchacie funkcie, potom ho naďalej jemne pritlmujeme, aby toleroval trubicu v priedušnici. Kóma sama osebe mozog nepoškodzuje, je len prejavom jeho poškodenia. Umelá kóma mozog chráni.
A keď sa už pacient nevie prebrať z kómy?
Mozog je vtedy poškodený tak, že jeho časti nevedia spolu komunikovať. Vtedy ide o pravú kómu.
Koľko percent pacientov sa z kómy nepreberie?
Presnú štatistiku nemáme Ak sme u pacienta po ťažkom poranení mozgu vyčerpali všetky možnosti chirurgickej liečby, prekladáme ho na iné pracovisko. Niektorí pacienti neskôr zomrú, ale často sa preberajú k vedomiu na anestéziologicko-resuscitačných oddeleniach.
Čo je to otras mozgu?
Definuje sa ako krátkodobé poškodenie a môžu ho sprevádzať bolesti hlavy, vracanie, točenie hlavy. Dodnes pretrvalo, že ide o poškodenie funkčné, a nie morfologické, akým je napríklad pomliaždenie mozgu. Kedysi sa predpokladalo, že pri otrase mozgu dochádza k zablokovaniu vzruchov medzi mozgovým kmeňom a vyššími časťami mozgu, ale keď sa rozšírilo CT, robili sa výskumy na boxeroch a zistilo sa, že po opakovaných K.O. majú atrofiu mozgu, ubúdalo im teda z hmotnosti mozgu. Ide o stav akoby mal pacient viac otrasov mozgu. Ak sú otrasy časté, môžu trvalo poškodiť napríklad pamäť. No atrofia mozgu fyziologicky prebieha vekom u každého človeka, u starých ľudí je hmotnosť mozgu nižšia, lebo časť mozgových buniek odumrela a netvoria sa nové. Tento proces je patologicky urýchlený u alkoholikov.
Ako dlho to pri boxerovi môže trvať?
Ide rádovo o niekoľko rokov.
Pri atrofii ste spomenuli alkoholikov, je alkohol deštrukčnejší ako iné drogy?
S následkami poškodenia po ostatných drogách sa na našom pracovisku nestretávame. Na druhej strane sa alkohol u nás nepovažuje za drogu, ale potravinový doplnok, v každom prípade ničí mozog a vidno to na jeho objeme. Paradoxne však zmenšený objem mozgu ho môže uchrániť pred kompresiou pri mimomozgovom krvácaní. Iný pacient by pri danej veľkosti hematómu už bol v bezvedomí, ale ten, čo má v lebke viac miesta, môže prítomnosť hematómu tolerovať. Alkoholici však mávajú aj hemokoagulačné poruchy, ktoré sú výrazne nepriaznivým prognostickým faktorom.
Ako dlho musí človek denne piť alkohol, aby sa to prejavilo na mozgu?
Dlhé roky, človek musí byť veľmi snaživý, aby sa k tomu dopracoval, ale je to individuálne, závisí aj od stravy. Je to ako s pečeňou, lebo aj niektorí, ktorí pijú ako dúhy, majú jej funkciu neporušenú.
Závisí aj od druhu alkoholu?
Nie som si istý, počul som aj názor, že kvalitný alkohol menej poškodzuje nervové bunky, ale je možné, že kvalitného alkoholu si človek toľko nedovolí. V každom prípade, pre mozgové bunky je alkohol jed.
Poškodenie ktorých častí mozgu je najnebezpečnejšie?
Poškodenie mozgového kmeňa. Je uložený medzi miechou a veľkým mozgom a v tejto časti prebiehajú takmer všetky procesy. Sú tu jadrá hlavových nervov, okohybných, sluchových a rovnovážnych nervov, ktoré ovládajú žuvacie a hltacie svaly, hlasivky, sú tu aj nervové dráhy, ktoré spájajú motorickú mozgovú kôru so svalmi, nervové dráhy citlivosti, štruktúry, ktoré stimulujú mozgovú kôru, aby bol človek bdelý, centrum, ktoré reguluje činnosť srdca, ale najmä dýchacie centrum. Ak sa poruší, zastaví sa dýchanie. Aj kóma je následkom poranenia mozgového kmeňa. Do bezvedomia sa môže dostať človek aj pri rozsiahlom poškodení kôry a podkôrovej časti mozgu.
Aké sú najčastejšie úrazy mozgu?
Najviac je ľahkých úrazov. Závažnosť úrazov hlavy sa hodnotí podľa Glasgovskej škály kómy od troch do 15 bodov - pri pätnástke je človek v poriadku, pri troch už nereaguje na nič. Body sa prideľujú za slovnú komunikáciu, pohybové reakcie, a otváranie očí. Ľahké poranenie je u pacientov, ktorí majú 15 až 13 bodov a tých je najviac – tri štvrtiny. Človek, ktorý je pri vedomí, komunikuje, ale je dezorientovaný, má 14 bodov. Jeho stav sa však môže v ďalšom priebehu zhoršovať. U nás sú zvyčajne hospitalizovaní pacienti so strednými (12 – 9 bodov) alebo s ťažkými úrazmi hlavy (3 – 8 bodov) a tiež s otvorenými úrazmi hlavy a so zlomeninami lebkovej spodiny. Ročne operujeme do 200 pacientov po úrazoch hlavy.
Pri čom vznikajú najťažšie úrazy?
Najmä pri pádoch a dopravných nehodách. Pády najčastejšie vznikajú pri práci vo výške, bicyklovaní, pošmyknutí, poľadovici či pri konzumácii alkoholu.
Aký šport je pre mozog najnebezpečnejší?
Ťažko môžeme niektorý takto označiť. Problém je, že ľudia si nedávajú pozor, a to nielen na seba, ale ani na ostatných. Napríklad nevedia dobre lyžovať, ale chcú ísť rýchlo, lebo z toho majú pôžitok. Potom sa ľahko stane, že zrania niekoho iného. Mám z toho hrôzu a vyhýbam sa svahom, kde je veľa ľudí. V Amerike je v odbornej tlači veľká diskusia o americkom futbale, pri ktorom majú hráči opakovane otrasy mozgu.
Beata
Balogová
Šéfredaktorka
Tento článok sme nezamkli, ale potrebujeme vašu podporu.
Niektoré články nechávame odomknuté, aby mali úplne všetci prístup k dôležitým informáciám.
Prinášať ich môžeme aj vďaka našim predplatiteľom.
Vyskúšať predplatné
